Formulario

Données personnelles

Titre

Nom de famille et prénom

Date de naissance

JourMoisAnnée

Adresse

VilleProvince

C.DPays

Email

Traitement demandé

Motivations

Avez vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?

Si oui, que vous a-t-il proposé comme intervention ?

Informations générales

Quel est votre poids actuel ?

Taille de soutien gorge (Pour intervention sur les seins)

Consommez-vous ou avez vous consommé du tabac ?

Consommez vous de l'alcool ?

Médicaments que vous prenez

Antécédents gynéco-obstétricaux

Combien de grossesses avez vous eu ?

Combien de césarienne(s) avez vous eu ?

Pour les interventions sur les seins

Avez vous déjà présenté un cancer du sein ?

Avez vous des antécédents familiaux de cancer du sein chez votre mère, vos soeurs, votre grand-mère maternelle ou vos tantes maternelles ?

Avez vous déjà pratiqué une mammographie ?

Si oui, depuis quand?

JourMoisannée

Résultat normal ?

Diagnostique

Antécédents médicaux

Etes vous allergique ?

Si oui, êtes vous allergique à un médicament ?

Si oui, lequel(s) ?

Etes vous allergique au latex ?

Autres allergies (merci de préciser)

Avez vous hypertension artérielle ?

Souffrez vous de diabète ?

Souffrez vous du cholestérol ?

Avez vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe (phlébite) ?

Avez vous déjà fait une dépression ?

Si oui, êtes vous actuellement sous antidépresseur ?

Etes vous atteint de maladies virales (HIV, Hépatite) ?

Si oui, lesquelles ?

Autres antécédents médicaux (Merci de préciser)

Antécédents chirurgicaux

Avez vous eu des interventions de chirurgie?

Si oui, lesquelles ?

Avez vous déjà eu des interventions de chirurgie esthétique ?

Si oui, lesquelles ?

Photos

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Votre Voyage

Avez vous un passeport en cours de validité ?

Date d´arrivée

JourMoisAnnée

Date de départ

JourMoisAnnée

Accompagnants

Categorie hôtel

Remarques

Ecrivez le texte